Neben der körperlichen Untersuchung wird insbesondere die Echokardiographie eingesetzt. Die Diagnosebestätigung erfordert eine Rechtsherzkatheteruntersuchung.
Körperliche Untersuchung
Die pulmonale Hypertonie geht mit zentraler und/oder peripherer Zyanose einher. Bei der Auskultation zeigen sich folgende Befunde:
- leiser erster Herzton
- holosystolisches Decrescendogeräusch mit Punctum maximum im 4. ICR rechts parasternal
- laute pulmonale Komponente des zweiten Herztons (Punctum maximum im 2. ICR links über der Pulmonalklappe)
- Graham-Steell-Geräusch: kurzes helles diastolisches Decrescendogeräusch im Anschluss an den zweiten Herzton mit Punctum maximum über der Pulmonalklappe
- dritter Herzton rechtsventrikulär
Zeichen des rechtsventrikulären Rückwärtsversagens sind gestaute Jugularvenen, abdominelle Distension, Hepatomegalie, Aszites und periphere Ödeme. Zeichen des rechtsventrikulären Vorwärtsversagens sind periphere Zyanose, unspezifischer Schwindel, Blässe, kalte Extremitäten und eine verlängerte Rekapillarisierungszeit.
Weitere Befunde können auf die zugrundeliegende Ursache hinweisen:
- Trommelschlägelfinger: zyanotischer Herzfehler, fibrotische Lungenerkrankung, Bronchiektasie, PVOD, Lebererkrankungen
- Rasselgeräusche, Herzgeräusche: Lungen- oder Herzerkrankung
- tiefe Beinvenenthrombose, venöse Insuffizienz: CTEPH
- Teleangiektasien: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, systemische Sklerose
- Sklerodaktylie, Raynaud-Phänomen, digitale Ulzerationen, gastroösophageale Refluxkrankheit: systemische Sklerose
Elektrokardiogramm
Typische EKG-Veränderungen sind:
- P-pulmonale (P > 0,25 mV in Ableitung II)
- Rechtstyp, überdrehter Rechtstyp
- Sokolow-Lyon-Index > 1,05 mV
- kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock (qR- oder rSR-Muster in V1)
- rechtsventrikuläres Strain-Muster: ST-Senkung/T-Inversion in rechtspräkordialen Ableitungen (V1 bis V4) und inferioren Ableitungen (II, III, aVF)
- verlängerte QTc-Zeit
Ein normales EKG bei normalen Biomarkern (BNP) machen eine pulmonale Hypertonie unwahrscheinlich.
Labor
Labortests, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung durchgeführt werden sollten, sind:
- Blutbild (einschließlich Hämoglobin)
- Serum-Elektrolyte (Natrium, Kalium)
- Nierenfunktion (Kreatinin, eGFR, Harnstoff)
- Harnsäure
- Leberparameter (ALT, AST,AP, gGT, Bilirubin)
- Eisenstatus (Serumeisen, Transferrinsättigung und Ferritin)
- TSH
- BNP oder NT-proBNP
- serologische Tests (Hepatitisvirus, HI-Virus)
- immunologische Tests (ANA incl. SSA(Ro)-Antikörper und Anti-Centromer-Antikörper; Antiphospholipid-Antikörper)
- Thrombophilie-Screening: nur bei therapeutischer Konsequenz
Lungenfunktionstestung und Blutgasanalyse
Lungenfunktionstests und eine arterielle oder kapilläre Blutgasanalyse (BGA) sind notwendig, um zwischen den verschiedenen PH-Gruppen zu unterscheiden, Komorbiditäten zu erkennen, den Bedarf an Sauerstoff zu beurteilen und den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen. Bei der Erstuntersuchung kommen eine forcierte Spirometrie, eine Bodyplethysmographie, die Bestimmung der DLCO und eine arterielle BGA zum Einsatz.
Bei PH-Patienten sind die Lungenfunktionstests meist normal oder leicht restriktiv bzw. leicht obstruktiv. Schwere Funktionseinschränkungen finden sich gelegentlich bei PAH, assoziiert mit kongenitalen Herzerkrankungen und bei PH der Gruppe 3.
Die DLCO ist häufig leicht reduziert. Eine ausgeprägte Reduktion < 45% des Normwertes bei sonst normalen Funktionstestungen kommt bei Patienten mit PAH bei systemischer Sklerose, PVOD und PH der Gruppe 3 vor.
PAH-Patienten zeigen weiterhin einen normalen bis leicht reduzierten arteriellen Sauerstoffpartialdruck (PaO2) auf. Eine fortgeschrittene Reduktion ist hinweisend auf ein persistierendes Foramen ovale, Lebererkrankungen, andere Anomalien mit Rechts-Links-Shunt oder mit niedrigem DLCO einhergehende Erkrankungen. Der arterielle Kohlendioxidpartialdruck (paCO2) ist aufgrund der alveolären Hyperventilation meist reduziert. Ein erhöhter paCO2 ist selten und hinweisend auf ein Hypoventilationssyndrom.
Kardiopulmonaler Belastungstest
Kardiopulmonale Belastungstests mittels Ergospirometrie zeigen bei PAH-Patienten ein typisches Muster:
- niedriger endtidaler pCO2
- hohes Atemäquivalent für CO2 (VE/VCO2)
- geringer Sauerstoffpuls (VO2/HF)
- geringe maximale Sauerstoffaufnahme (VO2)
Bei Patienten mit Linksherzerkrankung oder COPD ist ein solches Muster hinweisend auf eine zusätzliche pulmonalvaskuläre Einschränkung. Bei Risikopatienten für die Entwicklung einer PAH (z.B. bei systemischer Sklerose) macht eine normale maximale Sauerstoffaufnahme die Diagnose einer PAH unwahrscheinlich.
Radiologie
Röntgen-Thorax
Das Röntgen-Thorax ist meist auffällig, weist jedoch nur unspezifische Zeichen auf. Typischerweise findet sich eine Vergrößerung des rechten Herzens und der Pulmonalarterie und eine verminderte periphere Lungengefäßzeichnung. Hinweisend ist eine pathologische Verbreiterung der rechten Arteria interlobaris auf > 16 mm (m) bzw. > 14 mm (w). Möglicherweise können Hinweise auf die zugrundeliegende Ursache vorliegen:
- Linksherzerkrankung bzw. Stauungslunge: zentrale bihiläre Verschattungen, verdickte Interlobulärsepten (Kerley-B-Linien), Pleuraergüsse, linksatriale Vergrößerung mit Aufspreizung der Carina, linksventrikuläre Vergrößerung
- Lungenerkrankung: Emphysemzeichen (z.B. Abflachung der Zwerchfellkuppen, Hypertransparenz) oder Zeichen der Lungenfibrose (Lungenvolumenminderung und retikuläre Verschattungen)
Echokardiographie
Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl zur Beurteilung der rechtsventrikulären Belastung und Dysfunktion sowie zur Detektion von Klappenvitien. Sie reicht jedoch nicht aus, um die Diagnose einer PH zu bestätigen. Die Schätzung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks (sPAP) basiert auf der Spitzengeschwindigkeit der trikuspidalen Regurgitation (TRV) und des abgeleiteten Druckgradienten der Regurgitation (TRPG) nach Ausschluss einer Pulmonalklappenstenose und unter Berücksichtigung von Schätzungen des rechtsatrialen Drucks (RAP). Eine Spitzen-TRV > 2,8 m/s ist hinweisend auf eine PH. Messungen der rechtsventrikulären Funktion umfassen unter anderem die TAPSE oder die Fractional Area Change (FAC) des rechten Ventrikels. Weiterhin sollten mittels Echokardiographie auch der linke Vorhof und der linke Ventrikel beurteilt werden.
Bei Patienten mit echokardiographisch hoher Wahrscheinlichkeit einer PH sowie bei Patienten mit intermediärer Wahrscheinlichkeit und gleichzeitigem Vorliegen von Risikofaktoren, sollte eine weiterführende Diagnostik mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgen.
CT-Thorax
Die CT-Thorax kommt bei Patienten mit unklarer Dyspnoe oder vermuteter bzw. bestätigter PH zum Einsatz. Hinweisende Befunde einer PH sind:
- vergrößerter Durchmesser der Pulmonalarterien ⩾ 30 mm
- Durchmesser Pulmonalarterie/Aorta > 0,9
- RVOT-Wanddicke ⩾ 6 mm
- Septumdeviation ⩾ 140°
- RV/LV-Ratio ⩾ 1
- Verkalkungen der Intima der Pulmonalarterien bei schwerer chronischer Hypertonie
Weiterhin kann die CT helfen, die Ursache der PH zu bestimmen, z.B. wenn Merkmale einer parenchymatösen Lungenerkrankung vorliegen. Zentrilobuläre Milchglasherde finden sich bei:
- idiopathischer pulmonaler Hypertonie (durch plexogene Arteriopathie)
- PVOD und Eisenmenger-Reaktion (durch kapilläre Dilatation)
- PCH (durch kapilläre Proliferation)
- Cholesteringranulomen
Weitere Kennzeichen sind ein Lungenödem (Verdickung der Interlobulärsepten, des peribronchovaskulären Interstitium, fleckige oder diffuse Milchglastrübungen) und eine Mosaikperfusion mit dichtegeminderten Arealen aufgrund von Oligämie.
Die Gabe von Kontrastmittel zur Durchführung einer CT-Angiographie der Arteria pulmonalis ist bei der Diagnostik einer CTEPH entscheidend. Dabei können Füllungsdefekte (z.B. wandadhärente Thromben), Webs und Bänder in den Pulmonalarterien, eine Retraktion und Dilatation der Pulmonalarterien und eine Vergrößerung der Bronchialarterien auffallen. In der CTA können auch z.B. intrakardiale Shunts, ein persistierender Ductus arteriosus oder eine pulmonale AVM erkannt werden.
Die Dual-Energy-CT (DECT) dient der Erstellung von Jod-Maps, welche die Lungenperfusion widerspiegeln. Dadurch kann die diagnostische Genauigkeit für die CTEPH erhöht werden.
Kardio-MRT
Die Kardio-MRT ermöglicht eine genaue Beurteilung der Größe, Morphologie und Funktion von Herzvorhöfen und -kammern. Durch Strain Imaging kann die Herzbelastung evaluiert werden. Außerdem kann der Blutfluss in den Pulmonalarterien, der Aorta und der Vena cava bestimmt werden. Nach Gabe von Kontrastmittel wird eine Angiographie durchgeführt, die Lungenperfusion visualisiert und das Late Gadolinium Enhancement des Myokards bestimmt. Derzeit existiert keine etablierte Methode zur Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks.
Digitale Subtraktionsangiographie
Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) wird hauptsächlich zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer CTEPH und zur Beurteilung von Behandlungsmöglichkeiten eingesetzt.
Abdomen-Sonographie
Die Abdomen-Sonographie wird bei Patienten mit neu diagnostizierter PH durchgeführt, insbesondere wenn eine Lebererkrankung, eine portale Hypertension oder ein portokavaler Shunt (Abernethy-Malformation) vermutet wird. Bei bekannter PH kommt die Abdomen-Sonographie zur Beurteilung von sekundären Schäden der Leber und Niere zum Einsatz.
SPECT
Mittels SPECT kann eine Untersuchung der Ventilation (V) und Perfusion (Q) bei vermuteter oder neu diagnostizierter PH durchgeführt werden. Sie wird empfohlen, um Perfusionsdefekte mit V/Q-Mismatch bei CTEPH zu erkennen bzw. auszuschließen. Liegt keine parenchymatöse Lungenerkrankung vor, schließt eine normale Perfusionsuntersuchung eine CTEPH mit einem negativen Vorhersagewert von 98% aus. Bei den meisten Patienten mit PAH ist die V/Q-Szintigraphie normal. Bei PH der Gruppe 3 (Lungenerkrankungen) finden sich Ventilationsdefekte mit korrelierenden Arealen gestörter Perfusion. Ein V/P-Mismatch, ähnlich dem einer CTEPH, kann auch bei 7 bis 10% der Patienten mit PVOD, PCH oder PAH auftreten. ExtrapulmonaleRadionuklidablagerungen bei der Perfusionsbildgebung sprechen für kardiale oder pulmonale Rechts-Links-Shunts. Sie kommen bei kongenitalen Herzerkrankungen, hepatopulmonalem Syndrom und pulmonalen AVMs vor.
Rechtsherzkatheteruntersuchung
Die Rechtsherzkatheteruntersuchung ist der diagnostische Goldstandard der pulmonalen Hypertonie. In spezialisierten Zentren liegt die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen (insbesondere Perforation der Pulmonalarterien) bei 1,1% und die assoziierte Mortalität bei 0,06%. Kontraindikationen sind ein Thrombus oder Tumor im rechten Herzen, eine < 1 Monat zurückliegende Implantation eines Herzschrittmachers, ein mechanischer Trikuspidal- oder Pulmonalklappenersatz, ein TriClip (minimalinvasives Trikuspidalklappenreparatursystem) und eine akute Infektion.
Folgende hämodynamische Parameter werden während der Rechtsherzkatheteruntersuchung gemessen:
| Parameter | Normwert |
|---|---|
| mittlerer rechtsatrialer Druck (mRAP) | 2 - 6 mmHg |
| systolischer PAP (sPAP) | 15 - 30 mmHg |
| diastolischer PAP (dPAP) | 4 - 12 mmHg |
| mittlerer PAP (mPAP) | 8 - 20 mmHg |
| mittlerer pulmonaler Wedge-Druck (PAWP) | ⩽ 15 mmHg |
| Herzzeitvolumen (HZV) | 4 - 8 L/min |
| gemischvenöse Sauerstoffsättigung (SvO2) | 65 - 80% |
| arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) | 95 - 100% |
| systemischer Blutdruck | 120/80 mmHg |
Weiterhin können folgende Parameter berechnet werden:
| Parameter | Berechnung Normwert | |
|---|---|---|
| pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) | (mPAP-PAWP)/HZV | 0,3 - 2,0 HU |
| pulmonaler Gefäßwiderstandindex (PVRI) | PVR/Körperoberfläche | 3 - 3,5 WU x m2 |
| totaler pulmonaler Widerstand (TPR) | mPAP/HZV | < 3 WU |
| Herzindex (CI) | HZV/Körperoberfläche | 2,5 - 4 L/min/m2 |
| Schlagvolumen (SV) | HZV/Herzfrequenz | 60 - 100 mL |
| Schlagvolumenindex (SVI) | SV/Körperoberfläche | 33 - 47 mL/m2 |
| pulmonalarterielle Compliance (PAC) | SV/(sPAP - dPAP) | > 2,3 mL/mmHg |
Vasoreaktivitätstest
Bei der Herzkatheteruntersuchung kann ein Vasoreaktivitätstest durchgeführt werden, hauptsächlich um akute Responder zu identifizieren, die für eine Behandlung mit hochdosierten Calciumantagonisten in Frage kommen. Der Test wird nur bei Patienten mit idiopathischer, hereditärer oder Drogen-/Medikamenten-assoziierter PAH empfohlen. Zum Einsatz kommen inhalatives Stickstoffmonoxid oder inhalatives Iloprost. Intravenöses Epoprostenol wird nur selten angewendet, intravenöses Adenosin wird nicht mehr empfohlen. Ein akutes Ansprechen ist definiert als eine Senkung des mPAP um ⩾10 mmHg bis zu einem absoluten Wert von ⩽ 40 mmHg bei erhöhtem oder unverändertem Herzzeitvolumen.
Belastungstest
Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung unter Belastung ist der Goldstandard zur Bestimmung einer belastungsinduzierten pulmonalen Hypertonie. Sie wird eingesetzt bei Patienten mit unklarer Dyspnoe und normaler Hämodynamik in Ruhe, um eine frühe pulmonalvaskuläre oder Linksherzerkrankung zu erkennen. Weiterhin liefert die Untersuchung prognostische und funktionelle Informationen bei Patienten mit PAH und CTEPH.
Molekulargenetische Untersuchung
Mehrere Genmutationen bzw. Haploinsuffizienzen mit meist autosomal-dominantem Erbgang sind assoziiert mit der pulmonalen Hypertonie. Dazu zählen z.B.:
- BMPR2: hereditäre und idiopathische PAH bei Kindern und Erwachsenen
- Sox17: hereditäre und idiopathische PAH sowie kongenitale Herzerkrankungen bei Kindern und Erwachsenen
- EIF2AK4: PVOD und PCH bei Erwachsenen
Die genetische Untersuchung sollte nur bei Patienten mit Verdachtsdiagnose einer PAH und nicht grundsätzlich bei Risikogruppen geführt werden.
Lungenbiopsie
Eine Lungenbiopsie wird nur in Einzelfällen durchgeführt.
